یکی از مهمترین مراحل درمانی در التیام زخم بستر بیماران تلاش در تمیز نگهداشتن زخم بستر و جلوگیری از عفونت و یا گسترش زخم به نواحی اطراف میباشد. پاکسازی زخم با دقت بیشتر همچنین باعث حذف بافتهای مرده موجود در بستر زخم شده و از این راه سرعت التیام زخم را افزایش میدهد. محلولهای بسیاری برای استفاده در فرایند پاکسازی زخم بستر استفاده میشود که به توجه به موقعیت استفاده از آنها پزشک متخصص زخم بهترین محلول را انتخاب میکند. همچنین روشهای شستشو متفاوتی نیز برای زخمهای عمیق وجود دارد.
درجات زخم بستر
متن شکل از بالا به پایین: پوست؛ چربی؛ عضله و تاندون؛ استخوان
- درجه 1: وجود یک ناحیه قرمز و دردناک در پوست که وقتی آن را فشار میدهید رنگش سفید نمیشود. این وضعیت نشان دهنده این است که یک زخم بستر در حال شکل گرفتن است. در چنین حالتی پوست میتواند گرم یا خنک و یا سفت یا نرم باشد.
- درجه 2: پوست دچار تاول یا یک زخم باز میشود. ناحیه اطراف زخم معمولاً قرمز و تحریکپذیر است.
- درجه 3: در پوست یک حفرهی باز ایجاد شده که به آن گودی (crater) گفته میشود. بافت زیر پوست آسیب دیده و حتی ممکن است لایه چربی بدن هم در گودی به وجود آمده قابل رؤیت باشد.
- درجه 4: در اینجا، زخم بستر آنقدر عمیق شده که عضله و استخوان و حتی گاهی اوقات تاندونها و مفاصلها هم دچار آسیب میشوند.
علاوه بر این، دو نوع زخم بستر دیگر وجود درد که جزء درجات فوق قرار نمیگیرند. این دو عبارتند از:
- زخمهای پوشانده از پوست مردهای که زرد، قهوهای مایل به زرد، قهوهای یا سبز است. وجود پوست مرده روی زخم، عمق دقیق آن مشخص نباشد. این نوع زخمها غیرقابل درجهبندی هستند.
- زخمهای بسترِ تشکیل شده در بافت عمقی زیر پوست. به این نوع زخمها آسیبدیدگی بافت عمقی گفته میشود. پوست روی زخم به رنگ بنفش یا خرمایی مایل به قرمز دیده میشود. همچنین ممکن است زیر پوست یک تاول پر از خون وجود داشته باشد. این نوع آسیبدیدگی پوستی به راحتی میتواند به یک زخم بستر درجه 3 یا 4 تبدیل شود.
نحوه تمیز کردن زخم بستر
متن عکس چپ به راست: شست و شو؛ پانسمان
زخمهای بستر باید تمیز، مرطوب و پوشیده نگهداشته شوند. این کار به کاهش ریسک عفونت و سرعت دادن به فرایند التیام کمک میکند. همچنین، برای سرعت بخشیدن به فرایند التیام، هر بار که پانسمان را عوض میکنید زخمهای بستر را تمیز نمایید. مراقب باشید که مناسبترین نوع ماده تمیزکننده و پانسمان را انتخاب کنید.
هر بار که یک پانسمان را تعویض میکنید زخم را هم تمیز کنید.
- برای یک زخم درجه 1، میتوانید ناحیه زخم را به آرامی با آب و صابون ملایم بشویید. در صورت نیاز، برای حفاظت محل زخم از مایعات بدنی، از یک کرم محافظ (به عنوان عایق رطوبت) استفاده کنید. از پزشکتان بپرسید که چه نوع مرطوب کنندهای (کرم و غیره) را باید استفاده کنید.
- زخمهای بستر درجه 2 را باید با محلول آب نمک (سالین) شستشو داد تا بافتهای مرده و جدا شده حذف شوند. البته ممکن است پزشک ماده تمیزکننده به خصوصی را به شما توصیه کند.
- از پراکسید هیدروژن یا مواد تمیزکننده حاوی ید استفاده نکنید. آنها به پوست آسیب میزنند.
- زخم را با پانسمان مخصوص بپوشانید. این کار علاوه بر محافظت در برابر عفونت کمک میکند تا رطوبت زخم حفظ شده و زودتر التیام پیدا کند. از لامپهای گرمازا یا ترکیبات خشک کننده مثل الکل استفاده نکنید. آنها زخمها را خشک کرده و میتوانند موجب مرگ بافت جدید (که به شدت آسیبپذیر است) شوند.
- باید از پزشکتان بپرسید که چه نوع پانسمانی برایتان مناسب است. اما در کل، بسته به اندازه و مرحلهای که زخم در آن قرار دارد میتوانید از یک پانسمان فیلم، گاز، ژل، فوم یا انواع دیگر پانسمان استفاده کنید. اکثر زخمهای درجه 3 یا 4 توسط پرستار یا پزشک درمان میشوند. همچنین، میتوانید از پزشک یا پرستارتان بپرسید که برای مراقبتهای خانگی چه باید بکنید.
نقش پاکسازی زخمها
پاکسازی زخم یکی از مهمترین بخشهای مراقبت از زخمهای بستر محسوب میشود. حذف بافتهای مرده و اجسام و ذرات خارجی ضروری بوده و این کار معمولاً قبل از قرار دادن پانسمان بروی زخم انجام میشود.
پاکسازی یا تمیز کردن زخم به ریختن یک مایع بروی زخم گفته میشود که هدف آن کمک به حذف ترشحات، گرد و غبار و مواد آلاینده است؛ پاکسازی شامل پانسمان کردن یا دبریدمان (برداشتن بافت مرده یا در حال مردن) مکانیکی نمیشود.
تکنیکهای مورد استفاده برای پاکسازی عبارتند از شستشوی پرفشار، استفاده از سواب (گوش پاککنهای بزرگ) شستشوی کم فشار، شستن زیر دوش، حمام دادن، شستن ناحیه درگیر زیر یک مایع جاری یا فرو بردن زخم در یک حمام چرخابی (whirlpool bath) که به آن آبدرمانی هم گفته میشود.
همچنین از مایعات پاک کننده مختلفی استفاده میشود، مثل نرمال سالین، آب و محلولهای ضدعفونی. در پاکسازی زخمها از تجهیزاتی مثل سرنگ، سوزن، کاتتر و قوطیهای اسپری (تحت فشار) حاوی مواد پاک کننده هم استفاده میشود.
با قاطعیت نمیتوان گفت که کدام روش برای تمیز کردن زخمهای بستر بهتر است. متخصصان بالینی و سازندگان مواد و تجهیزات مربوطه، هر یک مایعات و روشهای استفادهی مختلفی را توصیه میکنند که این باعث سردرگمی بسیاری شده است. البته، صاحب نظران معتقدند که روش تمیز کردن زخمها غالباً بر اساس تجربه و عادت انتخاب میشود تا اتکا به شواهد علمی موجود.
محلولهای مناسب برای پاکسازی زخمهای بستر
هدف اصلی تمیز کردن زخمها کاهش احتمال عفونت و کمک به التیام آنها است.
نرمال سالین
وقتی نیاز به هیچگونه میکروبکشی نباشد، از نرمال سالین استفاده میشود. به علاوه، بعد از اینکه زخم با محلولهای دیگر شسته شد میبایست از سالین برای آبکشی و همچنین برای به حداقل رساندن تغیر مایعاتِ درون بافت در حال شکلگیری استفاده شود. محلول نرمال سالین میتواند اثر خشک کنندهای که بعضی از محلولهای شستشو بر بافت به جا میگذارند را کاهش بدهد.
مزایا
- نرمال سالین یک محلول ایزوتونیک است که در روند طبیعی التیام زخم اخلال ایجاد نمیکند.
- در مقایسه با سایر محلولهای پاکسازی زخم میزان سمیت پایینی دارد.
- باعث واکنش آلرژیک نمیشود یا فلور (flora) طبیعی پوست را تغییر نمیدهد.
- نرخ عفونت زخم محلول نرمال سالین مشابه آب شرب لولهکشی است.
معایب
- با نرمال سالین نمیتوان زخمهای آلوده یا دارای بافت مرده را به طور مؤثری شستشو داد.
- این محلول هیچگونه خاصیت ضدمیکروبی ندارد.
- بعد از باز شدن در ظرف، تنها یک بار میتوان از محلول استفاده کرد و هرچقدر که از آن باقی میماند باید دور ریخته شود.
پوویدون آیوداین
پوویدون آیوداین برای مقابله با باکتریها، هاگها (تخم میکروبها و قارچها)، قارچها و ویروسها مفید است. توصیه میشود که محلول برای مصرف رقیق شود؛ همچنین در صورت گرانولاسیون (تشکیل بافت جدید و عروق خونی) در محل زخم میبایست مصرف محلول متوقف شود. به علاوه، از آنجا که پوویدون آیوداین میتواند بر عملکرد تیروئید تأثیر بگذارد، نمیتوان از آن برای برخی از بیماران استفاده کرد.
مزایا
- پوویدون آیوداین یک محلول ضدمیکروب است که انواع زیادی از پاتوژنها (مثل استافیلوکوک اورئوس، درماتوفیتها، مخمرها و ویروسها) را به طور محدودی پوشش میدهد.
- میتواند برای درمان تشکیل بیش از حد بافت گرانوله مفید باشد.
- میتوان از آن برای زخمهای بستر پاشنه که دارای دلمه (scab) مردهی خشک شده هستند استفاده کرد
معایب
- پوویدون آیوداین یک عامل سیتوتوکسیک (کشنده سلولها) است که میتواند التیام زخم را به تأخیر بیندازد.
- میتواند باعث تحریکپذیری، خشکی و تغییر رنگ پوست شود.
- یک ماده حساس کننده (sensitizer) بوده و بر غده تیروئید تأثیر منفی میگذارد.
- نباید بیش از 7 روز استفاده شود.
اسید استیک
اسید استیک (5%) خصوصاً برای مقابله با « سودوموناس آئروژینوزا»، که یک ارگانیسم بسیار سرسخت و شایع در ضایعههای قارچی است بسیار مؤثر میباشد. اسید استیک میتواند رنگ بافت را تغییر داده و در عین حال از عفونتهای اضافی (superinfection) احتمالی جلوگیری کند. به علاوه، توصیه میشود بعد از استفاده از آن، زخم با نرمال سالین آبکشی شود.
مزایا
- اسید استیک (سرکه) ارزان بوده و به راحتی در دسترس قرار دارد.
- به طور مؤثری با استافیلوکوک اورئوس، MRSA، سودوموناس آئروژینوزا و سایر باکتریهای گرام منفی مقابله میکند.
- به التیام زخم کمک میکند.
معایب
- اگر محلول اسید استیک بالای 2% (در آب) باشد استفاده از آن باعث سوزش میشود؛ سرکه خالص عموماً 5 تا 8% اسید استیک دارد.
هیپوکلریت سدیم
هیپوکلریت سدیم (5/2%) تا حدودی خاصیت میکروبکشی دارد اما عمدتاً از آن برای برداشتن بافتهای مرده استفاده میشود. قبل از استفاده، میبایست اطراف لبههای زخم اکسید روی قرار داده شود تا سوزش ناشی از محلول کاهش پیدا کند. بعد از پاکسازی با هیپوکلریت سدیم، میبایست از نرمال سالین برای آبکشی زخم استفاده کرد. چندین محلول تمیزکننده زخم در بازار وجود دارد که هیچ یک مؤثرتر از دیگری نیستند، و متخصصان و صاحبنظران هنوز هم طرفدار محلول نرمال سالین هستند.
مزایا
- میتوان از آن برای شستشوی زخمهای عمیق و حفرهها استفاده کرد.
- از آن برای کنترل عفونت در ضایعههای سرطانی استفاده میشود.
- بوی نامطبوع را کاهش میدهد.
شستشوی زخم
شستشوی زخم بستر عبارت است از جریان مداوم یک محلول که از روی سطح یک زخم باز عبور میکند و هدف آن حفظ رطوبت زخم، حذف بافتهای مرده و مواد زائد موجود در سطوح عمیقتر و همچنین تسهیل معاینه چشمی است. با استفاده از محلول شستشو میتوان مواد زائد سلولی و پاتوژنهای سطحی موجود در ترشحات زخم یا بقایای محصولات درمانی اِعمال شده بروی زخم را حذف کرد. در مقایسه با روشهایی مثل استفاده از سواب، شستشوی زخم مؤثرترین روش تمیز کردن زخمها محسوب میشود.
در یک پروسه عادی التیام زخم، میکروارگانیزمهای عفونی، مواد زائد خارجی و بافتهای مرده در طول فاز التهابی از زخم حذف میشوند.
شستشو، در ترکیب با دبریدمان، یکی از مهمترین اقدامات برای التیام زخم است که از طریق حذف مواد زائدی که میتوانند پروسه التیام را به تأخیر بیندازند، پیشروی این پروسه از فاز التهابی به فاز تکثیر (proliferative phase) را تسهیل میبخشد. شستشوی زخم، در صورت انجام به شکل صحیح، به التیام زخم از درون لایههای بافتی به طرف سطح پوست، کمک میکند. شستشو همچنین باعث میشود که سطح یک کیسه آبسه یا بافت عفونی زودتر از قسمتهای زیرین آنها التیام پیدا نکند. هدف شستشو پاک کردن زخم و در عین حال جلوگیری از آسیب رسیدن به بستر زخم و به حداقل رساندن خطر نفوذ باکتریها به عمق بستر زخم است.
انجام شستشوی زخم
1- نحوه انجام کار را برای بیمار توضیح بدهید.
2- بیمار را در وضعیتی قرار بدهید که به زخم دسترسی داشته باشید.
3- پانسمان قدیمی را بردارید.
4- برای حفظ شأن بیمار، سعی کنید بدن او تا حد ممکن پوشیده باشد و دورتادور زخم را هم حوله یا پد بگذارید تا آن مقداری از محلول شستشو که از زخم سرازیر میشود را جذب کند.
5- از تجهیزات حفاظتی (عینک یا شیلد، دستکش، گان و ماسک) استفاده کنید.
6- با استفاده از فشار مناسب زخم را شستشو دهید.
7- تمام قسمتهای سالم پوست را به آرامی خشک کرده و روی نواحی باز را با گاز یا یک حوله استریل بپوشانید.
8- بعد از انجام هرگونه اقدام لازم مثل دبریدمان، زخم را دوباره پانسمان کنید.
باید دقت کنید که جریان محلول از طرف تمیزترین جای زخم به طرف آلودهترین جای آن باشد. محلول شستشو را با فشار به شکافهای تونل مانند زخم (یعنی جاهایی که محلول شستشو به طور کامل از آنها تخلیه نمیشود) وارد نکنید.
مزایای شستشوی زخم
شستشوی زخم، تکنیکی ساده، سریع و ارزان و در عین حال مؤثر است. شستشوی زخم را میتوان در هر مکان و روی هر قسمتی از بدن انجام داد، و حتی میتوان بیماران را آموزش داد تا خودشان آن را در خانه انجام بدهند.
معایب شستشوی زخم
شستشوی زخم کثیف کاری دارد. اگر دقت نشود ممکن است ملحفه، تشک و کلاً منسوجات زیر پا یا اطراف بیمار خیس شود. همچنین، نگرانی از خیس شدن منسوجات و اثاثیه ممکن است باعث شود که از محلول شوینده به مقدار کافی استفاده نکنید.
پرسشهای متداول
از چه موادی در شستشوی زخم بستر استفاده نکنیم؟
از استفاده از محلولهای ضدعفونی مثل بتادین، هیبیکلنز ( Hibiclens ) یا پراکسید هیدروژن خودداری کنید. این مواد میتوانند به بافت جدید و سالم آسیب بزنند.
آیا استفاده از الکل برای ضدعفونی کردن زخم بستر مناسب است؟
خیر. الکل سبب خشک شدن محیط زخم شده و از این طریق مانع بهبود زخم میگردد بنابراین از زدن الکل به ناحیه زخم خودداری کنید.
زخم بستر را هر چند وقت یکبار باید تمیز کرد؟
هر وقت که پانسمان زخم بستر را عوض میکنید، خود زخم را هم باید با محلول سالین بشویید.
آیا سالین برای زخم بستر مناسب است؟
بله. میبایست زخمهای باز را در هر بار تعویض پانسمان، با آب یا محلول آب نمک (سالین) شستشو داد.
چطور میتوان برای زخمهای بستر محلول سالین ساخت؟
از یک لیتر (4 پیمانه) آب مقطر استفاده کرده یا یک لیتر آب لولهکشی را 5 دقیقه بجوشانید. از آب چاه یا دریا استفاده نکنید. 2 قاشق چایخوری نمک به آب اضافه کرده و آنقدر هم بزنید تا نمک کاملاً در آب حل شود.
اگر توی زخم نمک بریزیم چه میشود؟
ریختن نمک توی زخم میتواند منجر به عوارض شدیدی شود. ساختار دندانهدار و تیز کریستالهای نمک میتواند محدوده زخم، که به خاطر آسیبدیدگی حساس شده است، را بیش از پیش تحریکپذیر کند. به علاوه، ریختن مستقیم نمک روی زخم باعث افزایش درد میشود.
بعد از شستشو، زخم بستر را چگونه بپوشانیم؟
ناحیه مورد نظر را با آب و یک پاککننده ملایم پوست تمیز کنید. تمامی پوست محل زخم را کاملاً خشک کنید. روی پوست اطراف زخم کرم محافظ بمالید. از کرم محافظ برای این استفاده میشود که پوست سالم اطراف زخم مرطوب و تمیز باقی بماند.
یک زخم عمیق را چطور شستشو بدهیم؟
محلول را با نیروی کافی وارد زخم کنید تا مواد زائد را از زخم خارج کند؛ اما سعی کنید محلول را با فشار ناگهانی روی زخم نپاشید. تمامی قسمتهای زخم را شستشو بدهید. محلول را با زور وارد شکافهای تونل مانند زخم نکنید. شستشو را آنقدر تکرار کنید تا معادل مقدار تجویز شده محلول شستشو مصرف شود یا اینکه محلولی که از زخم خارج میشود شفاف باشد.